Infirmier Parcours de Soins Coordonné H/F

Descriptif Missions générales : - Identifier les lits de médecine disponibles dans l'établissement - Travailler en partenariat avec les services de médecine - Travailler en partenariat avec les médecins de ville - Recueillir et analyser les demandes des médecins de ville pour planifier une hospitalisation programmable de leur patient et les proposer au chef de service en fonction des lits disponibles. - Orienter les patients selon les attentes du médecin traitant en lien avec les parcours au préalable définis par les praticiens des services concernés (pneumologie, neurologie, rhumatologie, cardiologie, diabétologie, néphrologie) - Planifier et organiser en fonction de la disponibilité des lits d'hospitalisation programmée Missions Spécifiques : - Organiser, en amont de l'hospitalisation programmée, les examens (bilan imagerie, biologie) et les consultations spécialisées sur prescriptions médicales. - Accueillir le patient et sa famille/aidant - Réaliser une évaluation fonctionnelle, cognitive, nutritionnelle et toute autre évaluation jugée nécessaire en lien avec les domaines de fragilité du patient (douleurs, risques de chute, dénutrition...) - Coordonner les différents professionnels médicaux et paramédicaux prenant en charge le patient au cours de son hospitalisation (service social, psychologue...) - S'assurer, lors de la sortie, de la continuité de la prise en charge du parient à domicile : lettre de liaison remise à la sortie du patient, coordination avec les professionnels libéraux, les différents prestataires, les aidants, le médecin traitant. - Assurer le suivi téléphonique des patients 48h après leur retour à domicile - Travailler en partenariat avec la plateforme "parcours personnes âgées" du GHT Vaccination Hépatite B obligatoire Diplôme d'Infirmière obligatoire