Participer à différentes actions dans le cadre des missions de ce service, orientées vers les assurés, les professionnels de santé et les
établissements de santé
- Contribue à l'étude médico-administrative de certaines demandes d'avis sur prestation des assurés sociaux (avis complexes hors champs complémentarité PA/PC, exonération du ticket modérateur, indemnités journalières, article L324-1, invalidité, inaptitude, incapacité permanente, rechute, soins après consolidation, suivi post professionnel, appareillage, cure thermale, suivi post ALD,.)
- Utilise les outils existant dans le cas des demandes de tierce personne
- Contribue à l'étude de la qualité de la prise en charge du patient dans son parcours de soins
- Participe et contribue à l'analyse médicalisée et à la segmentation des populations d'assurés
- Participe aux programmes de prévention et d'accompagnement en santé des assurés
- Assure des missions d'accompagnement des professionnels de santé (médicaux et infirmiers) dans des domaines nécessitant des compétences d'ordre médical, notamment pour la promotion des référentiels auprès des professionnels libéraux et hospitaliers ;
ex : réponses aux interrogations des professionnels de santé (NGAP, CCAM, LPP, NABM), entretiens avec les médecins généralistes
(hors ROSP)
- Contribue au ciblage et à l'instruction des dossiers de contrôle des professionnels de santé, particulièrement en ce qui concerne les contrôles des infirmiers et des professions paramédicales
- Contribue au contrôle des établissements (ciblage, vérification du codage PMSI et de la T2A, contrôle sur site, exploitation, chiffrage des indus)
- Participe à la formation des DAM
- Participe à la formation et au coaching des conseillers de l'assurance maladie
Savoir Faire
Organiser son activité en tenant compte des objectifs, moyens, contraintes et échéances
Identifier les problématiques des interlocuteurs et apporter des réponses appropriées
Adapter son comportement aux différents interlocuteurs et alerter sa hiérarchie en cas de difficultés
Utiliser les logiciels et les applicatifs relatifs au(x) domaine(s) d activité(s)
Discerner et relayer les informations diffusables aux collaborateurs ou partenaires
Assurer l analyse et l élaboration des bilans du domaine d activité
Alerter sa hiérarchie sur les problèmes dont la résolution n est pas de sa compétence
Repérer les dysfonctionnements et proposer des améliorations / solutions correctives
Appliquer les règles du secret professionnel
Actualiser ses connaissances et adapter ses pratiques aux évolutions réglementaires et technologiques
Régler les situations ou dossiers complexes inhérents à son domaine d activité
Etre force de propositions dans des choix d actions ou d organisations